Introduction:Transcutanous parasacral neromodulasyon has been used for bladder bowel dysfunction over a decade in the pediatric population.Children with spinal abnormalities pose a problem for treating bladder dysfunction.Afferent stimulation of the pelvic floor muscles is possible by stimulating the pudendal nerve originating from the sacral nerve roots.The aim of the study was to investigate the efficacy of pudental neuromodulation(PN) in refractory bladder dysfunction in patients with partial sacral agenesis.
Material and Methods:In our study,cases with sacral agenesis associated with refractory bladder dysfunction were grouped as;isolated sacral agenesis(group 1),caudal regression anomalies(group 2) and anorectal malformation with sacral agenesis(group 3).All patients were evaluated by radiological Renshaw classification.Patients who did not feel electrical nerve stimulation from the transcutaneous parasacral region but felt from the pudendal region were included in this study.Two case Renshaw TypeIII and one patient in TypeIV were excluded from the study because they did not feel electrical stimulation from the pudendal region.Five cases in group1, one case in group2 and two cases in group3 have fulfilled the inclusion criteria.Transcutaneous PN treatment was started 30minutes once daily, for 3 months.
Results:In our study,when the cases were evaluated according to the Renshaw classification,in group1;(1patient was classified as Renshaw TypeI,4cases as Renshaw TypeII),in group2;(1case as Renshaw TypeII) and in group3;(2cases as Renshaw TypeIII).MRI findings revealed that 5cases have partial sacral agenesis and in 1patient had almost complete sacral agenesis.In ultrasonography;bilateral hydronephrosis was detected in 6cases and unilateral hydronephrosis in 2cases.Hydronephrosis levels were assessed in a total 14kidneys. After PN treatment hydronephrosis was disappeared in 4 of 14 renal units, regress 2levels in 4renal units and 1 level 6renal units. Decrease of hydronephrosis was statistically significant (p<0.001).PN provides a significant improvement in upper urinary tract disease caused by bladder dysfunction in partial sacral agenesis.
Conclussion: Refractory bladder dysfunction and upper urinary tract involvement in children with caudal regression syndrome and partial sacral agenesis was not proportional to the type of sacral agenesis in the Renshaw classification.PN treatment seems to be a new alternative treatment for refractory pediatric bladder dysfunction in parsial sacral agenesis.
Keywords: Pudental neuromodulation,parsial sacral agenesia, bladder dysfunction
Giriş:Transkutanöz parasakral nöromodülasyon çocuklarda mesane barsak disfonksiyonlarının tedavisinde uzun yıllardır kullanılmaktadır. Spinal anomalileri olan olgular parasakral nöromodülasyon tedavisi için sorun oluşturur. Sakral sinir köklerinden kaynaklanan pudental sinirin uyarılmasıyla, pelvik taban kaslarının afferent stimülasyonu mümkündür. Çalışmamızın amacı parsiyel sakral agenezili olgularda dirençli mesane barsak disfonksiyonuda pudental nöromodülasyon(PN) yönteminin etkinliğini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem:Çalışmamızda dirençli mesane disfonksiyonu nedeniyle takip edilen sakral agenezili olgular; izole sakral agenezi(grup 1) kaudal regresyon anomalileri(grup 2) ve anorektal malformasyon olan sakral agenezi (grup 3) olarak gruplandırılmıştır. Tüm olgular radyolojik olarak Renshaw ‘a göre sınıflandırılmıştır. Transkutanöz parasakral bölgeden yapılan elektriksel sinir stimulasyonunu hissetmeyen ancak pudental bölgeden hisseden olgular bu çalışmaya dahil edilmiştir. Renshaw Tip III de 2 olgu Tip IV de 1 olgu pudental bölgeden elektriksel stimulasyonu hissetmediği için çalışma dışı bırakılmıştır. Grup 1 de 5 olgu, grup 2 de 1 olgu, Grup 3 de 2 olgu çalışma kriterlerine uygun bulunmuştur. Tüm olgulara günde 1 kez 30 dakika 3 ay aralıksız olarak transkutanöz PN tedavisi uygulanmıştır. Üriner ultrasonografide hidroüreteronefrozu olan hastalarda üst üriner sistem etkilenmesi olduğu kabul edilmiştir.
Bulgular:Çalışmamızda Renshaw sınıflamasına göre olgular değerlendirildiğinde grup 1’de(1 olgu Renshaw Tip I, 4 olgu Renshaw Tip II), grup 2’de 1olgu (Renshaw Tip III) ve grup 3’de 2 olgu (Renshaw Tip III) olarak sınıflandırılmıştır. 6 olguda MR incelemesi yapılmıştır. 5 olguda parsiyel sakral agenezi, 1 olguda tama yakın sakral agenezi ek olarak, 3 Tethered cord, 1 intradural lipom,1 eksik lomber vertebra bulgusu saptanmıştır. üriner sistem ultrasonografilerinde; 6 olguda bilateral hidronefroz, 2 olguda unilateral hidronefroz saptanmıştır. PN tedavisinden sonra toplam 14 böbrek ünitesinin 4'ünde hidronefroz kaybolmuş, 4 böbrek ünitesinde 2 seviyeye, 6 böbrek ünitesinde 1 seviye gerilemiştir. Tüm gruplarda pudental nöromodülasyon uygulaması ile hidronefroz seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p<0.001) azalmıştır. PN parsiyel sakral agenezide mesane disfonksiyonunun neden olduğu üst üriner sistem etkilenmesinde belirgin bir iyileşme sağlamaktadır. Ek olarak PN tedavisi rezidü idrar miktarını azaltmaktadır.
Sonuç:Kaudal regresyon sendromu ve parsiyel sakral agenezili çocuklarda dirençli mesane disfonksiyonu ve üst üriner sistem etkilenmesi sakral agenezinin Renshaw sınıflamasındaki ağırlığı ile orantılı değildir. PN tedavisi tüm guruplarda mesane disfonksiyonunun neden olduğu üst üriner sistem etkilenmesini azaltması nedeniyle tedavide yeni bir alternatif gibi gözükmektedir.
Anahtar Kelimeler: Pudental nöromodülasyon, parsiyel sakral agenezi, mesane disfonksiyonu