Laparoscopic management of an intra-thoracic perforated appendicitis
Aim:
Appendicitis is the most common surgical emergency in childhood, and its atypical anatomical locations have been reported in the literature. This study aims to present the laparoscopic treatment of a highly rare thoracoabdominal emergency, which is a case of perforated appendicitis within the Morgagni hernia defect.
Case Presentation:
A 4-year-old patient with Down syndrome presented with a history of orthopnea, dyspnea, and fever for a week. Initially diagnosed with pneumonia based on chest X-ray, patient was started on medical treatment. As clinical symptoms progressively worsened, a thoracic computed tomography scan revealed a Morgagni hernia accompanied by pneumonia and pleural effusion. The patient was transferred to our pediatric intensive care unit under intubation. Despite pneumonia treatment and continuous high ventilatory support, no improvement was observed. On the second day of treatment, a laparoscopic exploration revealed a significantly large defect in which ileal and colonic ans, as well as omentum, were present. However, there is no suspicion of strangulation. While attempting to reduce the hernia content, a significant adhesion on the right side of the defect hindered reduction. During the blunt and sharp dissection, an abscess drainage occurred. The appendix was located within Morgagni hernia and appeared perforated. A laparoscopic appendectomy was performed, and the abscess cavity was irrigated. Considering the size of the defect, primary repair was deemed unfeasible. Following the hernia repair with a patch, the procedure was concluded without intraoperative complications. The drain placed operation side was removed on the second day. There was no postoperative complication.
Conclusion:
The first pediatric case in English literature with a Morgagni defect containing perforated appendicitis, which was repaired laparoscopically, is presented. While being extremely rare, keeping in mind Morgagni hernia cases presenting with severe respiratory distress and pneumonia is important for patient management.
Keywords: morgagni hernia, perforated aapandicitis
Amaç:
Çocukluk çağı en sık cerrahi girişim gerektiren acil patolojisi apandisittir ve atipik anatomik yerleşimleri literatürde bildirilmiştir. Bu çalışmada oldukça nadir bir torakoabdominal acil olan, Morgagni hernisi içinde saptanmış perfore apandisit olgusunun laparoskopik tedavisinin sunulması amaçlanmıştır.
Olgu sunumu:
4 yaşında Down sendromu nedeni ile takip edilen hasta, bir haftadır olan ortopne, nefes darlığı ve ateş yüksekliği nedeni ile başvurduğu merkezde çekilen akciğer grafisi ile pnömoni tanısı almış ve tedavi başlanmış. Ancak klinik bulguların gittikçe kötüleşmesi üzerine çekilen toraks tomografisinde, pnömoni ve plevral effüzyona eşlik eden Morgagni hernisi saptanması üzerine, hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesine entübe şekilde sevk edilmişti. Yoğun bakıma kabulü sırasında alınan rutinlerinde enfektif parametreleri yüksek ve kan gazı solunumsal asidoz ile uyumlu bulundu. Yoğun bakım izleminde pnömoni tedavisine rağmen bulgularda iyileşme olmaması, yüksek ventilasyon destek ihtiyacının sürmesi üzerine izlemin ikinci günü yapılan laparoskopik eksplorasyonda 7 cm uzunluğunda defekt görüldü. İçerisinde ileal ve kolonik anslar, ayrıca omentum mevcuttu. Strangulasyon düşündürecek bir bulgu izlenmedi. Herni içeriği redükte edilmeye başlandı ancak defektin sağ tarafında ciddi bir yapışıklık nedeni ile redüksiyon güçleşti. Bu bölgenin diseksiyonlarla serbestlenmesi sırasında bol miktarda apse drene oldu. Appendiks, morgagni defekti içerisinde ve perfore görünümdeydi. Laparoskopik appendektomi uygulandı, apse loju temizlendi. Oldukça geniş olan defektin, primer onarıma uygun olmadığı düşünüldü ve defekt laproskopik şekilde yama ile onarıldı. İntraoperatif herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Loja yerleştirilen dren postoperatif ikinci gün çekildi. Postoperatif komplikasyon gelişmedi. Postoperatif 6 aylık izlemde nüks saptanmadı.
Sonuç:
Olgumuz morgagni defekti içerisinde perfore apandisit saptanan ve onarımı laparoskopik tamamlanan İngilizce literatürdeki ilk çocuk olgudur. Oldukça nadir görülmekle birlikte ciddi solunum sıkıntısı ve pnömoni tablosu ile seyreden morgagni hernisi olgularında akılda tutulması, hasta yönetimi açısından önemlidir.
Anahtar Kelimeler: morgagni hernia, perfore apandisit