Laparoscopic management of Choledocholithiasis complicated with cholangitis in a six month old premature infant

D İnal*, A Mammadli*, K Bahadır**, E Ekiyor*, E Ergün*, M Bingöl Koloğlu*

*Ankara University, School of Medicine, Department of Pediatric Surgery
**Akdeniz University School of Medicine Department of Pediatric Surgery, Antalya

Introduction: Choledocholithiasis, which is often symptomatic, is rarely encountered in infants and is documented in only a limited number of published reports. Choledocholithiasis can result in severe complications, such as cholangitis, or gallstone pancreatitis, which often necessitates intervention ⁽Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the standard management technique of choledocholithiasis and cholangitis in adults. ERCP is technically challenging in infants because of their small size, and surgical management may, therefore, be required ⁽²⁾. This video describes technical aspects of laparoscopic management of an infant with choledocholithiasis and developed cholangitis

Case report: 6 –months- old 6 kg female patient was born at 28 weeks with 580 g C/S. The patient, who had a history of intubation for 40 days in the newborn period, presented with fever, restlessness, vomiting, and acholic stools for a week duration , Ultrasonography revealed a 7 mm stone in the common bile duct, and dilated common bile duct and intrahepatic bile ducts were observed. Laboratory studies showed elevated liver function tests. Consultation with gastroenterologist experienced in pediatric ERCP and interventional radiologists revealed that ERCP and percutaneous trans- hepatic (PTH) interventions were not options for treatment given the size of the infant. Therefore, the decision to proceed with emergency laparoscopy made. Laparoscopic cholangiography via cystic duct showed dilated the common bile duct and intrahepatic bile ducts and filling defect in distal common bile duct with a narrow passage to duodenum. Advancing a 3f Fogarty catheter was tried which was only possible after enlarging the opening in cystic duct and cutting intra-cystic valves. The fogarty catheter was advanced to the duodenum and ampulla was dilated by inflation of the balloon of Fogarty catheter. After washing biliary system with saline and cholangiography showed free passage to duodenum without a filling defect. The cystic duct was clipped and cholecystectomy was completed. The symptoms of cholangitis resolved immediately and postoperative ultrasonography revealed resolution of the intra-hepatic and extrahepatic biliary dilatation. The patient was discharged on the 5th postoperative day and doing well during six-month follow-up.

Conclusion: Our case outlines, minimally invasive, laparoscopic technique to manage choledocholithiasis in small infants when size limitation prevents standart ERCP or PTH management.

Keywords: Pediatric Surgery

Altı aylık prematüre bir bebekte kolanjit ile komplike koledokolitiazisin laparaskopik tedavisi

D İnal*, A Mammadli*, K Bahadır**, E Ekiyor*, E Ergün*, M Bingöl Koloğlu*

*Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
**Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Antalya

Giriş: Sıklıkla semptomatik olan koledokolitiazis, bebeklerde nadiren görülür ve sadece sınırlı sayıda yayınlanmış raporda belgelenmiştir. Koledokolitiazis, kolanjit veya safra taşı pankreatiti gibi sıklıkla müdahale gerektiren ciddi komplikasyonlara neden olabilir Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), yetişkinlerde koledokolitiazis ve kolanjitin standart yönetim tekniğidir fakat küçük boyutlu çocuklarda uygulanamayabilir ve cerrahi tedavi bu nedenle gerekli olabilir. Bu video sunumunda kolanjit ile komplike olmuş koledokolitiazisli , 6 aylık, 6kgr ağırlığında bir bebeğin laparoskopik tedavisinin teknik ayrıntıları gösterilmektedir.

Olgu sunumu: 28. haftada 580 g C/S ile doğan postnatal dönemde 3 ay yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen, 6 aylık ve 6 kg kız hasta, bir haftadır ateş, huzursuzluk, kusma ve akolik gaita şikayetleri ile başvurdu. Ultrasonografide koledok alt uçta 7 mm taşa bağlı tıkanıklık ve koledokta ve intrahepatik safra kanallarında ileri derece dilatasyon saptandı. Kan biyokimyasında karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme (TB /DB düzeyi 5.4/ 5.1, ALT :300, AST:269, GGT: 756) gözlendi.Pediatrik ERCP'de deneyimli gastroenterolog ve girişimsel radyologlar ile yapılan değerlendirmede, bebeğin boyutu göz önüne alındığında ERCP ve perkütan transhepatik (PTH) girişimlerin tedavi seçeneğinin mümkün olmadığı öğrenildi. Bu nedenle acil cerrahi girişim kararı alındı. Sistik kanaldan yapılan laparoskopik kolanjiyografide koledok ve intrahepatik safra yollarının dilate olduğu ve koledok distalinde taşa bağlı tıkanıklık olduğu görüldü. Sistik kanaldaki valvlerin kesilmesi sonrası 3f Fogarty kateteri duodenuma ilerletildi ve balon şişirilerek ve ampulla dilate edildi. Biliyer sistem SF ile yıkandıktan sonra kolanjiyografide dolum defekti olmaksızın duodenuma serbest geçiş görüldü. Sistik kanal kliplendi ve kolesistektomi tamamlandı. Hastanın kolanjit semptomları postop 1. gün düzeldi ve ultrasonografide intrahepatik ve ekstrahepatik biliyer dilatasyonun kaybolduğu görüldü. Hasta postoperatif 5. günde taburcu edildi ve 18 aylık izlemde ek sorun yaşanmadı.

Sonuç: Standart ERCP veya PTH tedavisinin yapılamadığı küçük bebeklerde koledokolitiazis tedavisinde laparoskopik yaklaşım teknik olarak kolay uygulanabilir ve standart laparatomiye göre daha az invazif bir seçenektir.

Anahtar Kelimeler: Çocuk Cerrahisi