Aim: Neuroblastoma located in the cervicothoracic region is very rare. The limitation in the approach to this region and its relationship with neurovascular structures create difficulties in surgery. In this study, we aimed to present our experience with trapdoor anterior thoracotomy (TAT).
Case: A 39-month-old male patient had an incidental mass of 6x4.5 cm in the left paravertebral area at the C7-T6 level. There was also extension of the mass from the neural foramen to the spinal cord at the level of T1-T4 vertebra. The result of thoracoscopic biopsy taken from the mass was evaluated as ganglioneuroma. However, since neuroblastoma foci in the mass could not be excluded, operation was planned. In the first operation, incomplete resection of the mass was performed by thoracotomy due to its relationship with vascular structures, and laminectomy was performed by the neurosurgery team. Differentiated neuroblastoma/low mitotic index (favorable) was found in some foci of the mass in pathological examination. N-myc amplification (-). Preoperative chemotherapy was started according to IDRF; close relationship of the mass to the aortic arch and encasement of the vertebral artery and subclavian artery. However, due to the inability to achieve sufficient reduction in the mass and DOTA PET results second operation was planned to remove the tumor completely. Trapdoor incision was preferred in order to provide an adequate approach. By performing a sternotomy, the incision was extended 2 cm above the clavicle and laterally from the third intercostal space. The aortic arch was isolated; subclavian artery, subclavian vein and vertebral artery were dissected through the mass. In the spinal extension stage, the neurosurgery team was involved during resection of the spinal extension of the tumor, invading rib and the mass were >95% gross total resected. No postoperative complications were observed.
Conclusion: TAT is a preferred approach in cervicothoracic masses, especially due to its superiority over thoracotomy in surgically revealing large thoracic masses and vascular control.
Keywords: Neuroblastoma, cervicothoracic, trapdoor incision
Amaç: Servikotorakal bölgede yerleşimli nöroblastom çok nadir izlenmektedir. Bu bölgeye yaklaşımdaki sınırlılık ve nörovasküler yapılarla olan ilişkisi cerrahide zorluklar yaratmaktadır. Bu çalışmada farklı bir yaklaşım olan trapdoor anterior torakotomi (TAT) ile ilgili tecrübemizi sunmayı amaçladık.
Olgu: 39 aylık erkek hastanın incidental olarak C7-T6 düzeyinde sol paravertebral alanda 6x4.5 cm boyutlarında kitlesi tesbit edildi. Kitlenin T1-T4 vertebra düzeyinde nöral foramenden spinal korda uzanımı da mevcuttu. Kitleden alınan torakoskopik biyopsi sonucu ganglionörom olarak değerlendirildi. Ancak kitledeki nöroblastom odakları dışlanamayacağı için operasyon kararı alındı. Ganglionörom olduğundan geniş ve riskli bir rezeksiyon planlanmadı, torakotomi ile yaklaşım tercih edildi. İlk operasyonda vasküler yapılarla olan ilişkisi nedeniyle torakotomi ile kitlenin inkomplet rezeksiyonu yapıldı, eş zamanlı olarak beyin cerrahisi ekibi tarafından laminektomi yapıldı. Patoloji sonucunda kitlenin bazı odaklarında diferansiye nöroblastom/düşük mitotik index (favorable) olarak geldi. N-myc amplifikasyonu (-) olarak değerlendirildi. IDRF’e göre kitlenin arkus aorta ile yakın ilişkisi; vertebral arter, subclavian arterin sarılmış (encasement) olması nedeniyle hastaya preoperatif kemoterapi başlandı. Ancak kitlede yeterli küçülme sağlanamaması ve DOTA PET’te tutulumun olması nedeniyle tekrar operasyon kararı alındı. Bu aşamada yeterli yaklaşımın sağlanabilmesi için trapdoor insizyon tercih edildi. Sternotomi yapılarak insizyon klavikula 2 cm üzerinden ve 3. interkostal aralıktan laterale genişletildi. Arkus aorta izole edildi; subklavian arter, subklavian ven ve vertebral arter kitle içinden disseke edildi. Spinal uzanım aşamasında operasyona beyin cerrahisi ekibi dahil oldu, invaze olduğu kosta ile kitle >%95 gross total rezeke edildi. Postoperatif komplikasyon izlenmedi.
Sonuç: TAT özellikle damarların sarıldığı büyük torasik kitlelerin hem cerrahi olarak ortaya konulması hem de vasküler kontroldeki torakotomiye göre üstünlüğü nedeniyle servikotorakal kitlelerde tercih edilebilecek bir yaklaşımdır.
Anahtar Kelimeler: Nöroblastom, servikotorasik, trapdoor insizyon