Acute Renal Failure, after Kelly type radical soft tissue mobilization and total reconstruction in a bladder exstrophy case: Is it reflex anuria?

T Rahimli*, A Ağbaş**, H Emir*

*Istanbul University-Cerrahpasa, Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Pediatric Surgery, Division of Pediatric Urology
**Istanbul University-Cerrahpasa, Cerrahpasa Medical Faculty, Pediatric Nephrology

Aim:

To present “idiopathic reflex oligoanuria” case has no urine output in early postoperative period after exstrophy repair.

Case:

A five months old female bladder exstrophy patient who had failed primary repair in another hospital underwent Kelly type radical soft tissue mobilization and total reconstruction: Bilateral ureteroneocystostomy, bladder neck reconstruction, dorsal detrusorotomy and bladder closure, umbilicoplasty and transposition of umbilicus, abdominal wall defect closure. It was a standard uneventful procedure, consisting 6 hours of surgery and total 8 hours of general anesthesia. In early postoperative period, patient developed oligo-anuria that didn't respond to crystalloid and colloid replacement: There was no urine output from ureteral stents in first 4 hours, then there was only oliguric diuresis from right ureteral stent.Total urine output was 60cc (0.7cc/kg/hr) in first 16 hours postoperatively, and blood creatinine levels increased from 0.2 to 0.4 and then to 0.69mg/dl. Ultrasonography and retrograde ureterography showed that there was no urine leakage and catheters were functional on both sides. In postoperative 16 hours follow-up of the patient who was determined to have taken 560cc of fluid in the intraoperative period, it was observed that his intake-output balance was +395cc. There was 800gr increase in body weight of the patient compared to preoperative period. Blood pressure remained within normal limits.

After Pediatric nephrology consultation, intravenous furosemide treatment was started. The clinical signs of patient could not be correlated with acute renal injury pictures. Without any additional intervention, at the end of postoperative 16th hour, urine output started first from right ureter and after 40th hour from left ureter. At the postoperative 62nd hour, diuresis increased and returned to normal levels. It was observed that blood urea-creatinine levels and body weight decreased to preoperative levels.

Conclusion:

Although not previously reported in children, clinical findings in our case coincides with “reflex anuria” (normal blood pressure and other vital signs, different response of each kidney, spontaneous recovery). With this case experience, it was thought that reflex renal/glomerular dysfunctions resulting in oligo/anuria may develop in pediatric patients as well. Reflex anuria should be kept in mind in case of imbalances in urine output follow-up after exstrophy closure surgeries.

Keywords: reflex anuria, exstrophy, bladder closure, urine output

Mesane ekstrofisi olgusunda Kelly tipi radikal yumuşak doku mobilizasyonu ve total rekonstrüksiyon sonrası akut böbrek yetmezliği: Refleks anüri olabilir mi?

T Rahimli*, A Ağbaş**, H Emir*

*İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı
**İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

Amaç:

Ekstrofi onarımı sonrası postoperatif erken dönemde idrar çıkışı olmayan “idiyopatik refleks oligoanüri” olgusunun anlatılmasıdır.

Olgu:

Bir başka merkezdeki primer onarımı başarısız olan mesane ekstrofisi tanılı beş aylık kız hastaya Kelly yöntemiyle radikal yumuşak doku mobilizasyonu ve total rekonstrüksiyon uygulandı: Bilateral üreteroneosistostomi, mesane boynu rekonstrüksiyonu-üretroplasti, dorsal detrüsorotomi ile mesane kapatılması, umbilikoplasti ve umbilikusun transpozisyonu, karın duvarı defekti onarımı. Altı saatlik ameliyat ve toplamda 8 saatlik genel anesteziden oluşan standart ve sorunsuz bir işlem sonrası hasta servis takibine alındı. Postoperatif erken dönemde hastada kristaloit ve kolloid replasmanına cevap vermeyen oligo-anüri geliştiği gözlendi: İlk 4 saatte üreterlerden idrar çıkışı yok, sonrasında sadece sağ üreterden oligürik diürez mevcuttu. Ameliyat sonrası ilk 16 saatte toplam idrar çıkışı 60cc (0.7cc/kg/saat) oldu ve kan kreatinin düzeyleri 0.2'den 0.4'e ve daha sonra 0.69mg/dl'ye yükseldi. Ultrasonografi ve retrograd üreterografilerde idrar kaçağı olmadığı ve her iki tarafta kateterlerin fonksiyone olduğu görüldü. İntraoperatif dönemde 560cc sıvı aldığı belirlenen hastanın postoperatif 16 saatlik takibinde aldığı-çıkardığı dengesinde +395cc’de olduğu görüldü. Hastanın vücut ağırlığında operasyon öncesine göre 800gr artış mevcuttu. Kan basıncı normal sınırlarda seyretti.

Pediatrik nefroloji konsültasyonu sonrasında intravenöz furosemid tedavisine başlandı. Proteinürisi olmayan hastada klinik tablo, bilinen akut renal yaralanma tabloları ile bağdaştırılamadı. Takipte, ek müdahale yapılmadan, postoperatif 16.saat sonrasında önce sağ üreter, 40.saatten sonra ise sol üreterden idrar çıkışları başladı. Postoperatif 62.saatte diürez giderek arttı ve normal seviyelere geldi. Kan üre-kreatinin seviyeleri ve vücut ağırlığının preoperatif seviyelere düştüğü gözlendi.

Sonuç:

Çocuklarda daha önce bildirilmemiş olmasına ragmen olgumuzdaki klinik tablo “refleks anüri” ile örtüşmektedir (normal kan basıncı ve diğer vital bulgular, böbreklerin farklı yanıtı, spontan düzelme). Sunulan bu vaka deneyimi ile pediatrik hastalarda da oligo/anüri ile sonuçlanan refleks renal/glomerüler disfonksiyonların gelişebileceği düşünülmüştür. Mesane kapama cerrahileri sonrasında idrar çıkış takibinde ortaya çıkan dengesizliklerde refleks anüri akılda tutulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: refleks anüri, ekstrofi, mesane kapama, idrar çıkışı