A Rare Complication of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Ductus Choledochus Perforation

C İsbir*, H Taşkınlar*, AE Arslanköylü**, A Naycı*

*Department of Pediatric Surgery Medical School of Mersin University
**Department of Pediatric Intensive Care Unit Medical School of Mersin University

Introduction and purpose: Although pancreatitis, hemorrhage, cholangitis are common after endoscopic cholangiopancreatography (ERCP), ductus choledochus perforation is a rare but highly mortal complication. The aim of the study was to present a case of ductus choledochus perforation after ERCP procedure.

Case: A 17-year-old male patient with the diagnosis of hereditary spherocytosis, hospitalized with the complaints of abdominal pain, nausea, vomiting and jaundice. Abdominal ultrasonography (USG) revealed numerous stones in the gall bladder with choledochal dilatation. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) confirmed the same diagnosis with USG. ERCP procedure was performed and ductus choledochus wasn’t achieved to be selectively cannulated. The procedure was terminated with the sphincterotomy. Patient had abdominal pain, fever, peritoneal irritation signs in all quadrants after the procedure. Laboratory findings revealed; total bilirubin (22 mg/dl), direct bilirubin (14 mg/dl), CRP (30 mg/dl) and WBC (18x10³/ml). Abdominal CT revealed; isolated air in the perihepatic and paraduodenal fossa. Due to the persistence of fever and peritoneal irritation signs, laparotomy was performed. Extensive fluid painted with bile in the abdomen, duodenal edema was observed in the second part of the duodenum. Cholecystectomy, ductus choledochus exploration and stone removal, gastric antral ligation with TA stapler and gastrojejunostomy was performed. Postoperative course was uneventful; T tube drain was withdrawn in the postoperative 8^th week and the patient discharged by healing.

Discussion: Although conservative management is a treatment of choice in the isolated periampullary or distal biliary injury after ERCP, close monitoring is needed for the clinical signs of peritonitis. High levels of bilirubin, vital signs and clinical course are important parameters to decide surgery. Early diagnosis and treatment reduces mortality rates when surgery is indicated.

Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, perforation, ductus choledochus

ENDOSKOPİK KOLANJİOPANKREATOGRAFİ SONRASI KOLEDOK PERFORASYONU

C İsbir*, H Taşkınlar*, AE Arslanköylü**, A Naycı*

*Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
**Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğunbakım Bilimdalı

Giriş ve Amaç: Endoskopik kolanjiopankreatografi (ERCP) prosedürü sonrasında pankreatit, kanama, kolanjit gibi komplikasyonlar sık görülürken koledok perforasyonu nadir görülen ve yüksek mortalite ile seyreden bir komplikasyondur. Çalışmada, ERCP sonrası koledok perforasyonlu bir olguda ki deneyimlerimizin sunulması amaçladı.

Olgu: Herediter sferositoz tanısı ile çocuk hematoloji tarafından izlenmekte olan 17 yaşında erkek hasta, on gündür devam eden karın ağrısı, bulantı, kusma, sarılık şikayeti ile yatırıldı. Batın ultrasonografisinde (USG); safra kesesi boynunda çok sayıda taş, koledokta dilatasyon tespit edildi. Magnetik rezonans kolanjiopankreatografide safra kesesi ve koledokta taş olduğu doğrulandı. Çocuk gastroenteroloji tarafından ERCP yapılan hastada işlem sırasında koledok selektif kanüle olmadı, sfinkterotomi sonrasında kanüle olmayınca işlem sonlandırıldı. İşlem sonrası karın ağrısı ve ateş yükseklikleri olması üzerine yapılan fizik muayenede tüm kadranlarda yaygın peritoneal irritasyon bulgusu olduğu görüldü. Tetkiklerinde biyokimyasal analizlerinde total bilirubin (22 mg/dl), direkt bilirubin (14 mg/dl), serum reaktif protein (30 mg/dl), tam kan analizinde beyaz küre (18 x10/Μl) olarak tespit edildi. Batın bilgisayarlı tomografisinde perihepatik, paraduodenal alanda hava dansitelerinin olduğu, pelvik boşlukta serbest sıvının olduğu izlendi. Takibide peritoneal irritasyon bulguları, ateş yüksekliği devam eden hastaya, ERCP sonrası 24. saat laparatomi yapıldı. Eksplorasyonda batın içerisinde yaygın safralı mai, koledok komşuluğunda duodenal alanda perforasyon ile uyumlu olabilecek inflame ödemli bir alanın olduğu izlendi. Kolesistektomi, koledok eksplorasyonu, koledok taş ekstirpasyonu, T-tüp yerleştirilmesi, gastrik antral ligasyon (TA stapler), gastrojejunostomi yapıldı. Takibinde sorun olmayan hastanın, postoperatif 8. haftada T tüp dreni çekildi. Şifa ile taburcu edildi.

Tartışma: ERCP sonrası, periampuller veya distal safra yolu yaralanmalarında; hastanın yakın klinik takibi göz önüne alınarak, konservatif izlem yapılabilmektedir. ERCP sonrası gelişen perforasyonlarda artmış bilüribin seviyeleri, vital bulguların yakın takibi ve klinik gözlem cerrahi ekplorasyon için önemli parametrelerdir. Cerrahi gereken durumlarda erken tanı ve tedavi mortalite oranlarını azaltmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi, Perforasyon, Koledok